Der/Die Studierende der Medizin
| Name, Vorname |
| Geburtsdatum |
| Geburtsort |
hat regelmäßig und ordnungsgemäß an der unter meiner Leitung in der/dem unten bezeichneten Klinik/Krankenhaus, der Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung oder der ärztlichen Praxis durchgeführten Ausbildung teilgenommen.
3Die Ausbildung erfolgte auf der Abteilung/in der Praxis für
Die Ausbildung wurde in
3
4Dauer der Ausbildung
| von: | bis: |
Fehlzeiten:
| ja von: | bis: |
| Ort, Datum |
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| (Unterschrift der für die Ausbildung verantwortlichen Ärzte) | |